全美排名前一百，涵盖初级医疗保健诊所和医疗中心，这家社区医院如何应对高需求患者？

在美国医疗护理系统中，很大部分的成本都是由一小部分人承担的，50%的医疗护理花费都落在了5%的人口上。

他们患有多种并发症，拥有难以管理的需求，常常还伴有长期的慢性疾病。这些患者因频繁地与医疗系统打交道而被称为“超级病人”。

随着时间的推移，他们的慢性疾病逐渐恶化，从而使治疗变得更加昂贵、风险性也更高。

Kalispell Regional Healthcare针对这些高度使用医疗护理资源的“超级病人”设计并开展了一个特殊创新项目，帮助高需求低收入的患者改善身体健康状况，同时也减少其不必要的急诊访问，从而保护社区医疗资源。

2016年Kalispell Regional Healthcare获得Becker's Hospital Review和Healthgrades评选的全美100大社区医院之一，动脉网（微信：vcbeat）为你解析这一医院系统。

Kalispell Regional Healthcare创始于1910年，位于蒙大拿州西北部的卡利斯佩尔，拥有343个床位，为超过2万平方英里区域内的19万人提供医疗服务，总员工超过4000人。

该医疗系统包含卡里斯佩尔区域医疗中心（Kalispell Regional Medical Center）与北谷医院（North Valley Hospital）两家急性病治疗医院，以及精神卫生和药物滥用监测设备。

Kalispell Regional Healthcare所提供的核心服务包括癌症护理、心血管疾病护理、神经疾病护理、脊柱保健、三级创伤紧急护理、新生儿重症监护，以及矫形外科护理服务。除此之外，该医疗系统还囊括了六家经美国质量保证委员会的医疗之家项目（Patient-Centered Medical Home）所批准的初级医疗保健诊所。

卡里斯佩尔区域医疗中心是一家区域性的转诊中心，该医院提供全方位的医疗护理服务。这家医院拥有超过400位医生、医师助理和护理师，总共100个部门的员工总数为3400。动脉网了解到，接近70位医生都在外延诊所接诊病人。

北谷医院位于蒙大拿州的白鱼镇，拥有25个床位，是一家公益性质的非盈利机构。该医院提供的核心服务包括全天候的紧急服务、生育中心、矫形外科手术和微创手术。北谷医院在蒙大拿州的白鱼镇、哥伦比亚福尔斯、卡里斯佩尔和尤里卡运营基础和特殊医疗护理诊所，同时在还在白鱼镇提供结构化的精神卫生服务。

该公司与Quality Health Improvement Organization合作引入了一款改良过渡期护理模式，旨在为入院就医的慢性病患者和高危老人，提供全面的住院计划和家庭追踪服务。

2014年，为了将过渡期护理哲学应用于蒙大拿州，Mountain-Pacific Quality Health以特殊创新项目（Special Innovations Project）申请并获得了医疗保险和医疗补助服务中心（Centers for Medicare & Medicaid Services）接近200万美元的资金，从而将新兴和既有的资源与科技整合起来，用于发展被称为“资源团队”（ReSource Teams）的干预队伍，为超级病人提供服务。

该项目不仅额外获得了Robert Wood Johnson Foundation的25万美元补助金，还在整个蒙大拿州取得了不俗的成效。

这款护理模式的目标有三个：

1、通过识别高成本和医疗资源高度使用者，提升频繁出入医疗护理系统患者的身体健康；

2、通过提升护理条件和社区资产的流动，降低不必要的医疗护理资源使用，包括医疗护理、房屋、交通、食物、安全系统资源等；

3、测试平板科技是否能帮助偏远地区的农村患者与医疗护理服务提供者进行交流。

资源团队由多领域训练有素的专家们组成，其中包括联系大量不同社区资源的基础护理医师、药剂师、护士、行为健康专家，以及志愿者和社区医疗工作者。资源团队适用于任何一个社区。

与为人口稠密地理区域提供资源的传统过渡期护理模式不同，资源团队会整合新兴与既有的社区资源和科技来发展干预团队，从而覆盖到更广泛的地理区域。

这样一来，这个团队就与社区医疗效果拓展项目（Extension of Community Healthcare Outcomes）产生了联系，该项目旨在为缺医少药的偏远地区提供专业技术、知识与支持。

通过这样一种基于社区的方法，资源团队的护士就成为了患者的护理协调员，他们帮助患者进行医疗审定、护理负担评定、患者安全评估、患者与护理者教育，以及药物整合。

资源团队的护士还负责与医生进行协调，帮助建立患者之家。社区医务人员扩大了非医疗护理的影响力，击溃了许多社会决定因素给医疗护理所带来的障碍。

除此之外，行为健康顾问能够帮助团队发展工作策略，从而应对拥有一致精神健康需求的病人。资源团队能够教会患者们自力更生，帮助他们进行基础护理管理。

资源团队主要聚焦于正在住院的患者，或是六个月内重复使用医疗健康资源的人，如拥有两次及以上住院许可的患者、进行过两次或以上住院观察的患者以及进行过三次及以上急诊室访问的患者。

能够得到资源团队帮助的病人需满足以下要求：

1、能够受益于更协调的基础护理；

2、患有能够治疗的医疗问题，如糖尿病；

3、非临终患者；

4、症状非持续恶化；

5、患有记录在案或未登记的，且与“超级病人”相关的精神健康问题。

资源团队最开始主要服务于蒙大拿的三个城区：比林斯、海伦娜和卡里斯佩尔。他们用定制化的护理管理软件平台追踪患者的护理情况。团队的护士会提前访问即将出院的病人，了解他们的具体需求，并判断他们是否适合参与该项目。

一旦患者进入该项目，团队的护士就会在出院的第一周内对患者进行访问，同时收集病人的临床信息。之后，护士将会把这些信息分享给关注社会决定因素的社区医护人员。

在进行家访时，资源团队的成员会使用平板电脑让患者与医疗服务提供者进行远程视频沟通，并帮助患者协调一系列的护理问题和社会需求。平板电脑已成为为那些社会和医疗条件都极为复杂的农村患者实施或修改医疗计划的重要工具。

社区医护人员和资源团队的护士在30天之后会重新回访，对患者的症状进行评估，观察患者对护理计划的依从性，以及评估患者社会化的进程。护士将会把这些信息与资源团队进行分享。

之后，患者可以结束项目，延展项目，或是选择转入自己的医疗之家。如果患者选择延展项目，社区医护人员和资源团队的护士将会对其持续访问90天，这期间他们会观察患者对慢性疾病的自我管理能力，医疗护理引导能力，以及对护理计划的依从性。资源团队的护士与社区医护人员最后会为患者的基础护理医生总结并整理这些信息，然后形成护理的协调计划。

资源团队同时还提供护理协调软件，帮助不同的业务实体来分享患者的信息。有了这一软件的加持，基础护理医生就能够看到患者所涉及的多种社区资源，如穿梭巴士和送餐服务等，同时还能杜绝重复劳动。该软件帮助团队追踪患者在参与门诊护理项目之后是否能避免医疗危机。

这一项目成功的关键在于资源团队的护士不仅作为医疗协调员在服务，同时也在协调社区资源。资源团队要意识到自己的挑战不仅仅是要填补医疗空白，还要宏观地观察患者个人生命的全景图，识别那些未得到满足的基本需求。

通过与患者建立信任关系，资源团队将越来越有能力去实现依从性的提升和更加有效的医疗结果。

农村团队的工作通常都是孤立无援的，因此团队每月和专家的案例研讨会都会研究一些去识别化的复杂案例，这对学习和转移知识，以及实现预期效果来说都是非常关键的。

为达到清楚了解且有效回应患者生命全景图的目标，一系列丰富的社区机构于2012年集结起来，组成了西北蒙大拿护理过渡联盟（Northwest Montana Care Transitions Coalition）。该联盟已成为特殊创新项目不可分割的一部分，并持续为合作伙伴提供积累成效数据的方法。

卡里斯佩尔区域医疗将追踪入院许可或再入院许可、急诊访问、亲自或视频聊天访问，以及患者满意度。到第二年结束，这一特殊创新项目预计将服务65名患者，并且将为每位患者减少一次不必要的急诊访问，即节省了近83400美元。这就意味着通过减少再入院许可次数，医疗保险、医疗补助与印第安健康服务（ Indian Health Service）将节省100万美元。

每个患者情况都是不一样的，他们对医疗护理资源的利用意向也各不相同。同样的，每个医疗服务提供者也是不一样的，因而他们之间相互交流，满足患者的需求，降低医疗护理资源的不必要使用就势在必行。通过巩固护理协调性和社区机构的沟通情况，包括医疗护理、房屋、食物、安全系统资源等，人们的健康将会有所提升。

让患者认可并积极地参与到自己的健康护理中是成功的关键，同时引领人也需要对患者感同身受，为他们创造支持性的环境。

激励性质访问、创伤知情护理与物质使用意识的需求对资源团队的护士来说非常重要。能够跨多护理与社会决定因素层面提供服务的资源团队，将会是实现项目目标的最好选手。

资源团队帮助我们改善那些频繁访问医疗护理系统的患者的身体健康状况，同时还通过识别高成本高频率使用者与护理协调来保护稀缺资源。最终，这种方法将同时提升护理服务提供者和接受者的体验，还能提升医疗效果和效率。

参考资料：

http://www.pbs.org/newshour/bb/can-helping-high-risk-patients-basic-needs-reduce-costly-care-rural-areas/

http://www.hhnmag.com/articles/8562-kalispell-regional-healthcare-manages-the-needs-of-complex-patients

http://www.chcs.org/media/TCC-Profile-MP_022217.pdf